ที่มาและปัญหา
โรงพยาบาลสงขลานครินทร์เป็นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ที่ให้การรักษาโรคยาก ซับซ้อนและเป็นศูนย์กลางความเป็นเลิศการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึก รับการส่งต่อหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึก จากโรงพยาบาลใน 14 จังหวัดภาคใต้ ซึ่งในผู้ป่วยที่มีรกเกาะลึก (Placenta Accreta Spectrum: PAS) เป็นภาวะวิกฤตทางสูติศาสตร์ที่มีความซับซ้อนและมีความเสี่ยงสูงต่อการตกเลือดอย่างรุนแรง (Massive Hemorrhage) ซึ่งส่งผลกระทบโดยตรงต่อชีวิตของมารดาและทารก รกเกาะลึกคือภาวะที่รกมีการเกาะลึกลงไปในชั้นกล้ามเนี้อมดลูกหรือทะลุไปยังชั้น serosa ของผนังมดลูกและอวัยวะข้างเคียง จนทำให้เกิดการเกาะยึดของรกติดแน่นที่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูกอย่างผิดปกติ ทำให้รกไม่สามารถลอกตัวได้เอง เป็นความเสี่ยงสูงและสาเหตุสำคัญของการตกเลือดก่อนคลอดและหลังคลอดที่รุนแรง จำเป็นต้องดูแลให้คลอดก่อนกำหนดและอาจต้องตัดมดลูก อาจทำให้เกิดภาวะช็อกและเสียชีวิตของสตรีหลัง จากสถิติภาควิชาสูติและนรีเวชวิทยา พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ปี 2566 ถึง 2568 จำนวน 50, 29 และ ,35 ราย ตามลำดับ ซึ่งหอผู้ป่วยสูติกรรมสามัญรับผู้ป่วยไว้ในการดูแลปี 2566 ถึง 2568 จำนวน 43 ,29 และ 33 ราย คิดเป็นร้อยละ 86, 100 ,94.29 ซึ่งสอดคล้องกับปัจจุบันที่มีรายงานอุบัติการณ์ของภาวะ PAS สูงเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ทั่วโลก โดยเมื่อเทียบกับ 10 ปีที่ผ่านมา พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะ PAS เพิ่มขึ้น 25 เท่า ซึ่งโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ที่มีอัตราการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นตามลำดับ ดังนั้นจึงได้มีการพัฒนาแนวปฏิบัติการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกโดยใช้ PSU Model ขึ้นเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นไปตามมาตรฐานสากล เกิดความปลอดภัยสูงสุด และเป็นองค์รวม
วัตถุประสงค์
7.1 อัตราหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกตั้งครรภ์ครบตามแผนการรักษา ร้อยละ 80
7.2 อัตราการเกิดภาวะตกเลือดก่อนคลอดของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึก ร้อยละ 0
7.3 อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด ≤ ร้อยละ 5 7.4 อัตรามารดาหลังผ่าตัด24 - 48 ชม.แรก ได้รับการจัดการความปวดอย่างมีคุณภาพ ร้อยละ 80
7.5 อัตราความมั่นในการดูแลตนเองตนเองเมื่อกลับบ้านระดับมากถึงมากที่สุด ≥ ร้อยละ 80
7.6 อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวก่อนจำหน่าย ≥ ร้อยละ 90
7.7 อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน ≥ ร้อยละ 50
7.8 อัตราความพึงพอใจในการให้การบริการและดูแลรักษาขณะรักษาตัวในโรงพยาบาลอยู่ในระดับดีถึงดีมาก≥ ร้อยละ 90
เป้าหมายและผลที่คาดว่าจะได้รับ
8.1 หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกมีความปลอดภัยทั้งมารดาและทารก ป้องกันการเกิดและลดความรุนแรง ของภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังผ่าตัด พร้อมการดูแลอย่างต่อเนื่อง และเพิ่มความพึงพอใจของผู้รับบริการ
8.2 เพิ่มศักยภาพความรู้ความสามารถ และทักษะของบุคลากรในการดูแลผู้ป่วยรกเกาะลึก
แนวทางดำเนินงาน
9.1 วิธีการ/แนวทางการปฏิบัติจริง (PDCA) ในอดีต และที่ได้ปรับปรุงใหม่ในปัจจุบัน ซึ่งออกแบบโดยใช้กรอบ PSU Model ในการดูแลผู้ป่วยดังนี้
|
Purpose |
PSU Model |
กิจกรรม (Design,Action,Learning,improvement,Integration,Innovation) (PDCA) |
|
1. หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกสามารถตั้งครรภ์ครบตามแผนการรักษา (GA 34 - 36 weeks 6 days 2. สามารถดูแลตนเองได้ถูกต้องทั้งขณะอยู่โรงพยาบาลและได้รับการดูแลต่อเนื่องหลังกลับบ้าน |
P:People Centeredness Patient Journey - ความวิตกกังวลสูงเกี่ยวกับการผ่าตัด -ความกลัวว่าตนเองและลูกจะไม่ปลอดภัย -ความต้องการข้อมูลและการเตรียมตัวที่ชัดเจนก่อนการผ่าตัด
|
Plan (Design): 1) ระบบบริหารจัดการเตียง : ระบบฝากแฟ้มล่วงหน้า ระบบการจองเตียงล่วงหน้า จัดเตียงไว้ใกล้เคาเตอร์พยาบาล 2) ระบบปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง 3) การประเมินความเสี่ยงแรกรับตามแบบฟอร์มของฝ่ายบริการพยาบาล 4) Early warning sign specific clinical risk 5) แผนพัฒนาสมรรถนะพยาบาล DO (Action): 1) จัดทำแนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยรกเกาะลึก 2) มอบหมายงานตาม competency ของบุคลากร 3) พัฒนาศักยภาพบุคลากรในการดูแลผู้ป่วย: In service training ในหน่วยงาน 4) จัดระบบให้คำปรึกษาเพื่อลดความวิตกกังวล 5) ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา เตรียมความพร้อมร่างกายและจิตใจก่อนผ่าตัด Check : 1) ควบคุมให้ปฏิบัติตามระบบบริหารจัดการเตียง และการประเมินความเสี่ยงแรกรับตามแบบฟอร์มของฝ่ายฯ 2) ประเมิน competency พยาบาลโดยการทำข้อสอบ 5 โรคหลัก & ควบคุม กำกับ 3) ระบบมอบหมายงาน Learning: การคัดกรองโรคร่วมไม่ครอบคลุมซึ่งมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด และcompetency บุคลากร Act (Improvement) PDCA ครั้งที่ 1: จัดระบบการคัดกรองความเสี่ยงโดยทีมสหสาขา ได้แก่ การคัดกรองความเสี่ยง ร่วมกับ OPD, การ screen ยา anticoagulant และโรคประจำตัว และมีระบบ consult แพทย์ต่างแผนกในโรคร่วม PDCA ครั้งที่ 2 : ทบทวนให้ความรู้แก่ทีมดูแลเป็นประจำทุกปี, ระบบมอบหมายงานตาม competency (ประสบการณ์การทำงาน > 3 ปี) |
|
1. ไม่เกิดการเสียชีวิตของมารดาและทารก 2. ไม่เกิดภาวะตกเลือดก่อนคลอด 3. ไม่เกิดภาวะ แทรกซ้อนรุนแรงจากการเสียเลือดหลังผ่าตัด 4.มารดาหลังผ่าตัดคลอดได้รับการจัดการความปวดอย่างมีคุณภาพ |
S:Standard S:Science S:Service Excellence S:Sustainable S:Safety
|
Plan (Design):1) แนวปฏิบัติการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึก & สื่อการสอนรายโรค 2) EWS ตาม specific clinical risk รายโรค 3) เตรียมความพร้อมจอง blood and blood component 4) Inform consent เฉพาะโรค 5) Family counseling เคารพหลักพหุศาสนา 6) ระบบวางแผนการจำหน่าย (D/C Planning) และระบบโทรติดตาม (Phone visit) หลังจำหน่าย 7) ระบบสื่อการสอน 8) การฟื้นตัวที่ดีขึ้นหลังการผ่าตัด (ERAS) DO (Action): 1)สร้างแนวปฏิบัติการพยาบาล (CPG) สำหรับผู้ป่วยรกเกาะลึกโดยเฉพาะ 2)เน้น Patient Safety Goals โดยเฉพาะเรื่องการป้องกันการตกเลือด และการติดเชื้อ 3)การบริการที่ด้วยความรวดเร็ว แม่นยำ และใส่ใจในความปวด 4)ให้สามีหรือญาติสายตรงร่วมฟังแผนการรักษาเพื่อเป็นกำลังใจ และลดความกังวล 5)ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพื่อสุขภาพที่ยั่งยืนของทารก 6)เคารพความเชื่อ โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมทางศาสนาหรือความเชื่อที่ช่วยยึดเหนี่ยวจิตใจก่อนเข้าห้องผ่าตัด Check : นิเทศ กำกับติดตาม การปฏิบัติงาน และตรวจสอบเวชระเบียน Learning : พบว่าผู้ป่วยมีท้องอืด เนื่องจากหลังผ่าตัดมีการลุกเดินช้า Act (Improvement) : PDCA ครั้งที่ 1: การให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ผู้ป่วย และครอบครัว PDCA ครั้งที่ 2 :การฟื้นตัวที่ดีขึ้นหลังการผ่าตัด Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการลุกเดินให้เร็วที่สุดตั้งแต่ก่อนผ่าตัด โดยเน้นให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง และให้ครอบครัวร่วมเป็น Social Support |
|
1.ได้รับการรักษาพยาบาลที่ต่อเนื่องตามมาตรฐานจากทีมสหสาขาวิชาชีพ
|
U: Unity Universal |
Plan (Design): 1) การวางแผนด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ 2) เสริมสุขภาพและฟื้นฟูร่วมกับทีม 3) การพิทักษ์สิทธิ์ให้ผู้รับบริการโดยประสานงานกับหน่วยสิทธิประโยชน์ ช่วยเหลือค่ารักษาส่วนเกินสิทธิ์ 4) ระบบโทรติดตามอาการ Phone visit หลังกลับบ้าน DO (Action): 1) ทำงานเป็นทีมร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ได้แก่ สูตินรีแพทย์, วิสัญญีแพทย์ กุมารแพทย์ ศัลยแพทย์ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ รังสีแพทย์ หอผู้ป่วยเวชบำบัดวิกฤตผู้ใหญ่และทารกแรกคลอด ธนาคารเลือด งานสิทธิประโยชน์ผู้ป่วย 2) สื่อสารแนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยที่ทันสมัย(update trend in management of PAS) 3) พัฒนาสื่อการสอนที่ทันสมัย Check : ติดตามผลการส่งต่อข้อมูลกับสถานพยาบาลใกล้บ้าน Learning: มีปัญหาค่ารักษาส่วนเกินสิทธิ์ขณะรับการรักษา และให้นมแม่ไม่ต่อเนื่อง Act Improvement: PDCA ครั้งที่ 1: ส่งปรึกษาสิทธิประโยชน์ก่อนนอนโรงพยาบาล เพื่อรับทราบค่ารักษาส่วนเกินสิทธิ์และแนวทางช่วยเหลือค่ารักษาก่อนกลับบ้าน PDCA ครั้งที่ 2: ส่งเสริมการกระตุ้นน้ำนมให้เร็วที่สุด PDCA ครั้งที่ 3: ปรับระบบการโทรติดตามหลังจำหน่ายและประสานสถานพยาบาลใกล้บ้าน |
9.2 งบประมาณที่ใช้ในการจัดโครงการ – กิจกรรม : ไม่มี
ผลลัพธ์และการวัดผล
|
ตัวชี้วัด/ผลลัพธ์ |
การวิเคราะห์ผลลัพธ์ตามตัวชี้วัดที่สำคัญ(PDCA) |
|
1. อัตราหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึกตั้งครรภ์ครบตามแผนการรักษา (≥34 - 36 weeks 6 days)≥ ร้อยละ 80
|
-จัดระบบให้คำปรึกษาเพื่อลดความวิตกกังวล โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกและซักถามข้อสงสัย -ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา เตรียมความพร้อมร่างกายและจิตใจก่อนผ่าตัด เพื่อสร้างความมั่นใจในความปลอดภัยของตนเองและบุตร |
|
2. อัตราการเกิดภาวะตกเลือดก่อนคลอดของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึก ร้อยละ 0 |
- Early warning sign specific clinical risk -แนวทางการจัดการหากเกิดภาวะตกเลือดก่อนคลอด :ประเมินสัญญาณชีพของมารดา ฟังเสียงหัวใจทารก ให้ออกซิเจน เปิดเส้นเลือด 2 เส้นด้วยเข็มขนาดใหญ่ ให้นอนตะแคง งดการตรวจภายใน
|
|
3. อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด ≤ ร้อยละ 5
|
ในปี 2567 มีผู้ป่วย 1 รายที่มีการติดเชื้อ เนื่องจากผู้ป่วยมีความเสี่ยงหลายอย่าง ได้แก่ อ้วน เสียเลือดมากระหว่างผ่าตัด ใช้เวลาผ่าตัดนาน จึงมีโอกาสในการพัฒนาก่อนการผ่าตัดให้อาบน้ำด้วยสบู่อาบน้ำผสม Chlorhexidine กำจัดขนโดยการใช้ Clippers แทนการโกนด้วยใบมีดหลังการผ่าตัด แนะนำการดูแลแผลให้แห้งและสะอาด ไม่เปิดแผลจนกว่าจะตัดไหม เน้นบุคลากรต้องล้างมือแบบ Hygienic hand washing |
|
4. อัตรามารดาหลังผ่าตัด 24 - 48 ชม.แรก ได้รับการจัดการความปวดอย่างมีคุณภาพ NRS ≤ 3 คะแนน ≥ ร้อยละ 80
|
-ให้ข้อมูลเรื่องการระงับปวดตั้งแต่ก่อนผ่าตัด โดยเน้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นศูนย์กลางและปรับเปลี่ยนให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย มีการติดตามผลการจัดการความปวดและบันทึกในระบบ HIS เพื่อใช้สื่อสารในทีม -นำนวัตกรรมผ้าหลายหางเพื่อใช้ประคองแผลผ่าตัดลดความปวด |
|
5. อัตราความมั่นใจในการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้านระดับมากถึงมากที่สุด ≥ ร้อยละ 80 |
มีแนวปฏิบัติ 1)ผู้ป่วยและญาติได้รับความรู้และฝึกทักษะการดูแลตนเองจนมั่นใจก่อนกลับบ้าน 2)พัฒนาสื่อการสอนแผ่นพับ และวิดีโอในรูปแบบ QR code 3)ประสานการดูแลต่อเนื่องให้สถานพยาบาลใกล้บ้านเพื่อติดตามการดูแล 4)นัดตรวจหลังคลอดที่ 2 และ 6 สัปดาห์ |
|
6. อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวก่อนจำหน่าย ≥ ร้อยละ 90 |
มีแนวปฏิบัติให้กระตุ้นนมทันทีหลังรับย้ายทารกและต่อเนื่องทุก 2 – 3 ชม. เสริมพลังเชิงบวกให้แก่มารดาโดยให้ความรู้ ฝึกทักษะพร้อมประเมินย้อนกลับ ในรายที่มีปัญหาหัวนมได้รับการช่วยเหลือทันที เก็บผสมไว้ในที่มิดชิด เน้นให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ |
|
7. อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว 6 เดือน ≥ ร้อยละ 50
|
มีระบบ Phone visit 5 ครั้งหลังกลับบ้าน 7 วัน และเดือนที่ 1 , 2 , 4 , 6 หลังคลอด พบปัญหา น้ำนมออกน้อย ปั๊มอย่างเดียวไม่ได้เข้าเต้า โดนกดดันจากญาติ ต้องกลับไปทำงาน แก้ไขโดย empowerment ผู้ป่วยและญาติ แนะนำให้เข้าเต้าก่อนบีบเก็บ นัดเข้าคลินิกนมแม่ ส่งต่อสถานพยาบาลใกล้บ้าน |
|
8. อัตราความพึงพอใจในการให้การบริการและดูแลรักษาขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล อยู่ในระดับดี ถึงดีมาก≥ ร้อยละ 90
|
-เคารพหลักพหุวัฒนธรรม ปรับการดูแลรักษาตามคำขอของผู้ป่วยและญาติโดยยังยึดหลักความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหลัก -การประสานหน่วยงาน/ สิทธิประโยชน์เพื่อให้ความช่วยเหลือด้านสังคม ปัญหาด้านเศรษฐกิจ -การให้ข้อมูลในทุกขั้นตอนของการบริการมีสื่อการสอนและความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพ
|
ปัจจัยความสำเร็จ
การให้บริการที่เป็นเลิศ โดยทำงานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ มองหาโอกาสการพัฒนา ปรับปรุงแนวปฏิบัติต่อเนื่องควบคู่กับการเพิ่มศักยภาพของบุคลากร โดยถือประโยชน์ของผู้รับบริการเป็นสำคัญ ให้การดูแลผู้รับบริการตั้งแต่แรกรับจนกลับบ้าน มีระบบติดตามหลังกลับบ้านจนถึง 6 เดือนหลังคลอด เพื่อให้ผู้รับบริการมีคุณภาพชีวิตที่ดีและยั่งยืน
บทเรียนที่ได้รับ
11.1 แผนหรือแนวทางการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องในอนาคต :
- สร้างสื่อการสอน (Video/Flipchart) เรื่องขั้นตอนการผ่าตัดที่เข้าใจง่าย เน้นภาพความปลอดภัย
- ปรับปรุงแนวปฏิบัติโดยนำวิธีการที่ดีมาบรรจุเป็นมาตรฐานการพยาบาลรับใหม่ สำหรับผู้ป่วยรกเกาะลึกทุกราย
- สร้างเครื่องมือประเมินจิตใจโดยกำหนดแบบประเมินความวิตกกังวล หรือแบบสอบถามความต้องการเฉพาะบุคคล ตั้งแต่แรกรับ พร้อมขยายผลสู่การสร้างนวัตกรรมหรือคู่มือการดูแลตนเองสำหรับผู้ป่วย
- แต่งตั้งพยาบาลผู้เชี่ยวชาญทางคลินิก ควบคุมกำกับให้ไปในทิศทางเดียวกัน
11.2 จุดแข็ง (Strength) : ทีมนำและทีมทำงานที่เข้มแข็งครอบคลุมทุกสหสาขาวิชาชีพ การมอบหมายงานชัดเจน การพัฒนาสมรรถนะบุคลากรครอบคลุมทุกระดับ มีระบบสนับสนุนด้านเครื่องมืออุปกรณ์ที่ทันสมัย ระบบสารสนเทศที่เอื้อต่อการดูแลผู้รับบริการ และระบบการติดตามผู้รับบริการหลังกลับบ้าน
11.3 กลยุทธ์หรือปัจจัยที่นำไปสู่ความสำเร็จ : พัฒนาแนวปฏิบัติอย่างต่อเนื่องควบคู่ไปกับการพัฒนาบุคลากรให้มีศักยภาพมากยิ่งขึ้น ทำให้การดูแลได้ตามมาตรฐานทางการพยาบาล ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน
11.4 ปัญหา อุปสรรค และแนวทางแก้ไข : การให้ข้อมูลผู้ป่วยของบุคลากรยังไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน แนวทางแก้ไขคือ จัดทำสื่อการสอนที่หลากหลาย สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะลึก
เอกสารอ้างอิง
จุไรรัตน์ มีทิพย์กิจ และทิพวรรณ์ เอี่ยมเจริญ (2563). ประสทธิผลของแนวทางการพยาบาลเพื่อป้องกันตกเลือด
หลังผ่าตัดคลอดต่อปริมาณการสูญเสียเลือดและอัตราการเกิดตกเลือดหลังผ่าตัดคลอด.ไทยเภสัชศาสตร์และ
วิทยาการสุขภาพ, 15(2), 81-89
ศิริภรณ์ ปิ่นโพธิ์,สมพร วัฒนนุกูลเกียรติ (2564).การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันและแก้ไขภาวะตกเลือดใน
ระยะ 2-24 ชั่วโมงแผนกสูติกรรมโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น .การประชุมวิชาการเสนอผลงานวิจัยระดับบัณฑิตศึกษาแห่งชาติ app.gs.KKU.ac.th