PSU CD19 CAR-T cell

มะเร็งเม็ดเลือดขาวและมะเร็งต่อมน้ำเหลืองเป็นโรคมะเร็งที่พบได้บ่อยในประเทศไทย โดยมีรายงานว่าอยู่ในลำดับที่ 7 สำหรับเพศชาย และลำดับที่ 10 สำหรับเพศหญิง ทั้งนี้ โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดลิมฟอยด์ (ALL) พบอุบัติการณ์ประมาณ 17 รายต่อประชากร 1 ล้านคนต่อปี ขณะที่มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดไม่ใช่ฮอดกินส์ (NHL) พบอุบัติการณ์ประมาณ 76 รายต่อประชากร 1 ล้านคนต่อปี ถึงแม้จะมีแนวทางการรักษามาตรฐานด้วยเคมีบำบัด แต่ยังคงพบว่าผู้ป่วยโรค ALL ประมาณร้อยละ 40–80 และผู้ป่วยโรค NHL ประมาณร้อยละ 20–40 ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือกลับมาเป็นซ้ำ การรักษาด้วยวิธีปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดแม้เป็นมาตรฐานในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่มีข้อจำกัดหลายประการ เช่น การขาดผู้บริจาคที่เหมาะสม และภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ส่งผลให้อัตราการหายอยู่ในช่วงเพียงร้อยละ 10–30

การพัฒนา chimeric antigen receptor T-cell (CAR-T cell) โดยเฉพาะ anti-CD19 CAR-T cell ได้รับความสนใจอย่างมาก เนื่องจากให้ผลการตอบสนองแบบ complete remission สูงถึงร้อยละ 70–93 ในผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิดบีลิมโฟไซต์ (B-ALL) และร้อยละ 20–70 ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิดบีเซลล์ (B-NHL) โดยองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกาได้ให้การรับรอง อย่างไรก็ตาม ค่าใช้จ่ายในการรักษาแต่ละรายยังคงสูงมาก (ประมาณ 400,000–500,000 เหรียญสหรัฐ) ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่โดยเฉพาะในประเทศกำลังพัฒนาไม่สามารถเข้าถึงเทคโนโลยีนี้ได้

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ในฐานะสถาบันการแพทย์ระดับตติยภูมิที่มีศักยภาพด้านการดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งครบวงจร ได้จัดทำโครงการวิจัยและพัฒนา PSU CD19 CAR-T cell เพื่อเสริมสร้างการเข้าถึงการรักษาที่มีมาตรฐานระดับสากล ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2567 ได้ดำเนินการรักษาผู้ป่วยมะเร็งชนิดบีลิมโฟไซต์ จำนวน 12 ราย โดยผู้ป่วย 9 ราย อยู่ในภาวะหายขาดและอีก 3 ราย อยู่ระหว่างการติดตามผลการรักษา สะท้อนถึงความก้าวหน้าในการยกระดับคุณภาพการรักษาตามมาตรฐานระดับสากล อันนำไปสู่การพัฒนาแนวปฏิบัติที่เป็นเลิศต่อไป

1. เพิ่มอัตราการตอบสนองต่อการรักษาด้วย PSU CD19 CAR-T Cell ในผู้ป่วยมะเร็งต่อมน้ำเหลือง และมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดบีลิมโฟไซต์ที่กลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
2. ปรับปรุงคุณภาพการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ PSU CD19 CAR-T Cell ให้มีความปลอดภัย ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน (Infection, CRS, ICANS) และลดความสูญเปล่าตามหลักของ Lean & Kaizen
3. พัฒนาระบบการประสานงานที่มีประสิทธิภาพระหว่างทีมสหสาขาทั้งภายในและภายนอกองค์กร

1. ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดบีลิมโฟไซต์หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลืองที่กลับเป็นซ้ำหรือดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดได้รับการรักษาด้วย PSU CD19 CAR-T Cell มีอัตราการตอบสนองต่อการรักษาอย่างน้อยร้อยละ 50
2. ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย PSU CD19 CAR-T Cell อย่างปลอดภัย ด้วยอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่ลดลง

1) วิเคราะห์กระบวนการทำงาน แบ่งเป็น 6 ขั้นตอน:

การคัดกรองแรกรับ (Prescreen), การเก็บเซลล์เพื่อนำไปผ่านกระบวนการผลิต (Apheresis), กระบวนการผลิต PSU CAR-T Cell (Production), การใส่เซลล์บำบัด PSU CAR-T Cell (Infusion), การติดตามอาการหลังการใส่เซลล์บำบัด (Monitoring) และ การติดตามผู้ป่วยในระยะยาว (Follow-up)

          2) การออกแบบกระบวนการ: ใช้แนวคิด Lean & Kaizen เพื่อการปรับปรุงคุณภาพอย่างต่อเนื่อง

การประยุกต์ใช้แนวคิด Lean

• ลดความสูญเปล่า (Waste Elimination) เช่น ลดขั้นตอนซ้ำซ้อน งานที่ไม่เกิดคุณค่า (Non-Value Added) การทำงานเกินจำเป็น (Over-processing) การรอคอย (Waiting Time) และการเดินทาง (Transportation)
• สร้างคุณค่า (Value Creation) มุ่งเน้นให้ทุกขั้นตอนส่งเสริมคุณภาพและประสบการณ์ที่ดีของผู้ป่วย ทั้งด้านความรวดเร็ว ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม
• การทำงานเป็นทีมสหสาขา (Cross-Functional Team) เพื่อบูรณาการข้อมูลและกระบวนการอย่างราบรื่น ทั้งจากหน่วยงานภายในและหน่วยงานภายนอกที่เกี่ยวข้อง

การประยุกต์ใช้แนวคิด Kaizen (Continuous Improvement)

• ปรับปรุงทีละเล็กทีละน้อย โดยเก็บข้อมูลอาการข้างเคียง (เช่น CRS, ICANS) และผลลัพธ์การรักษา (Response Rate, Relapse Free Survival) เพื่อปรับปรุงแนวทางการดูแลอย่างสม่ำเสมอ
• ส่งเสริมวัฒนธรรมการมีส่วนร่วม ให้บุคลากรทุกระดับสามารถระบุปัญหาและเสนอแนวทางแก้ไข
• ใช้การวัดผลและสรุปบทเรียน (Measure & Learn) โดยกำหนดตัวชี้วัด (KPIs) และเก็บข้อมูลเปรียบเทียบก่อน–หลัง เพื่อวิเคราะห์ผลลัพธ์และเลือกแนวทางที่เหมาะสมที่สุด

    3) วิธีการ/แนวทางการปฏิบัติจริง (PDCA) ในอดีต และที่ได้ปรับปรุงใหม่

Plan: ระบุปัญหา

• Prescreen: ผู้ป่วยหลายรายมีข้อจำกัดในการมาโรงพยาบาลหลายครั้งจากการรอตรวจสุขภาพหลายรายการ หรือมีปริมาณตัวโรคสูงจนไม่สามารถรอเข้าสู่กระบวนการรักษาได้
• Apheresis and production: ปริมาณเซลล์ที่เก็บได้ยังไม่เพียงพอ และขาดระบบประสานงานบริษัทขนส่ง
• Infusion: อุปกรณ์เตรียมไม่ครบ ห้องปฏิบัติการอยู่ไกล เกิดปัญหาอุณหภูมิระหว่างขนส่งไม่คงที่
• Monitoring and follow-up: เมื่อเกิดภาวะแทรกซ้อน (CRS, ICANS) ใช้เวลานานในการเบิกยา มีการส่งตรวจเกินจำเป็น บุคลากรบางส่วนขาดความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วย และมีการขาดส่งตรวจเลือดตามระยะที่กำหนด

กำหนดเป้าหมาย (Objectives) และตัวชี้วัด (KPIs)

• ลดระยะเวลารอคอยก่อนการทำ Apheresis
• เพิ่มอัตราการเก็บเซลล์ให้ถึงเป้าหมาย (Yield) และรักษาระดับความมีชีวิตของเซลล์ (Viability) ≥ 70%
• ลดความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อน (CRS, ICANS) และลดวันนอนโรงพยาบาลหลัง Infusion

Do: ดำเนินการปรับปรุง

• Prescreen: ประชุมทีมแพทย์เพื่อพิจารณาข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วย CAR-T cell และความเร่งด่วน เตรียมความพร้อมผู้ป่วยล่วงหน้าที่โรงพยาบาลใกล้บ้าน และใช้คลินิกเฉพาะทางเพื่อลดความแออัดและมีการดูแลที่เป็นระบบ
• Apheresis: จัดทำ Protocol มาตรฐานเพื่อการประสานงานและเตรียมอุปกรณ์ล่วงหน้า
• Production: ควบคุมคุณภาพ (Quality Control) ตรวจสอบอัตราการอยู่รอดของเซลล์ (Viability) ก่อนส่งผลิต
• ขยายระยะเวลาการเก็บเซลล์ และลดปริมาณยาเคมีบำบัด เพื่อให้ไขกระดูกฟื้นตัวก่อนเก็บเซลล์
• Infusion: ตรวจวัดอัตราการอยู่รอดของเซลล์ (Viability) ก่อนใส่เซลล์ (infusion) จัดทำตารางนอนโรงพยาบาลเฉพาะผู้ป่วยแต่ละราย และใช้ Checklist เตรียมอุปกรณ์และยาล่วงหน้า ย้ายอุปกรณ์ที่จำเป็นมาประจำที่หอผู้ป่วย จัดหาอุปกรณ์ควบคุมอุณหภูมิที่เหมาะสม (เช่น ถังไนโตรเจน) ปรับลดเคมีบำบัดก่อน Infusion เพื่อป้องกันเม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง และให้ยาป้องกันติดเชื้อตามแนวปฏิบัติ
• Monitoring and follow-up: จัดทำ Protocol กำหนดวัน-เวลาและรายการเจาะเลือดอย่างชัดเจน เก็บข้อมูลภาวะแทรกซ้อน (CRS, ICANS) ตรวจวัดระดับ CAR-T cell และกำหนดตารางวัคซีน

Check: ตรวจสอบ วิเคราะห์ผลลัพธ์เทียบเป้าหมาย (Actual vs. Target) ด้านอัตราการตอบสนองการรักษา

(Response Rate) การติดเชื้อระหว่างนอนโรงพยาบาล ความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อน (CRS, ICANS) และประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากร (เช่น การเฝ้าระวังใน ICU) ใช้ Run Chart และ Control Chart เพื่อติดตามแนวโน้มและวิเคราะห์ข้อมูล เก็บข้อมูลความพึงพอใจของผู้ป่วยและบุคลากรเพื่อนำมาใช้ปรับปรุงต่อเนื่อง

Act: ปรับปรุง/ทบทวน สรุปและปรับเปลี่ยนแนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยด้วย PSU CAR-T cell ให้เป็นระบบมาตรฐาน

ใช้หลัก Kaizen เพื่อปรับปรุงกระบวนการอย่างต่อเนื่อง เน้นป้องกันปัญหาที่ต้นเหตุและวัดผลลัพธ์เป็นระยะ

การทบทวนและปรับปรุงซ้ำอย่างต่อเนื่องตามหลัก Kaizen (ครั้งที่2)

Plan: ระบุปัญหาครั้งที่ 2 โดยวิเคราะห์ปัญหาหลังการปรับปรุงครั้งแรก

• Prescreen: ขาดการคัดกรองการติดเชื้อ CMV/EBV serology ก่อนเข้ารับการรักษา
• Apheresis และ Production : ขาดการประสานงานระหว่างแผนกในการเก็บเซลล์และบริษัทขนส่ง
• Infusion และ Monitoring: อุปกรณ์บางรายการไม่ครบถ้วน บุคลากรบางส่วนขาดความรู้ความเข้าใจในการดูแล
• Follow-up: ผู้ป่วยขาดความเข้าใจกระบวนการรักษาทำให้ขาดการติดตาม

Do: ดำเนินการปรับปรุงครั้งที่ 2

• Prescreen: จัดทำ Protocol สำหรับการ Prescreening เป็น Checklist รายการตรวจที่สำคัญ
• Apheresis, production and infusion ประกาศใช้ตารางนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยเพื่อประสานงานล่วงหน้า
• และนำ Checklist ไปใช้สำหรับเตรียมอุปกรณ์และยาสำรอง
• Monitoring: จัดอบรมบุคลากรทั้งแพทย์และพยาบาลเพื่อความเข้าใจเป้าหมายร่วมกัน จัดระบบ Early Notify
• สำหรับภาวะ CRS/ICANS พร้อมเตรียมยา (Tocilizumab, Steroid, Anakinra) ล่วงหน้า เก็บข้อมูลภาวะแทรกซ้อนและปริมาณ CAR T activity ปรับลดการเจาะเลือดที่ไม่จำเป็นตามข้อมูลที่วิเคราะห์ได้
• ปรับลดการนอนโรงพยาบาลตามสถิติที่เก็บข้อมูลและแนวโน้มความปลอดภัยของผู้ป่วย
• Follow-up: ปรับวิธีอธิบายกระบวนการรักษาด้วยสื่อวิดิทัศน์ที่เข้าใจง่าย จัดทำ Home Guide ร่วมกับ Telehealth เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถสังเกตอาการตนเอง และประเมินสภาพแวดล้อมที่บ้านได้อย่างเหมาะสม

Check: ตรวจสอบครั้งที่ 2 วิเคราะห์ผลลัพธ์เทียบเป้าหมาย ใช้เครื่องมือ Run Chart, Control Chart เพื่อติดตาม

ปัญหาอย่างเป็นระบบ พบว่าบุคลากรและผู้ป่วยมีความเข้าใจในกระบวนการรักษาและติดตามมากขึ้น

Act: ปรับปรุง/ทบทวนครั้งที่ 2 ปรับเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยด้วย PSU CAR-T cell ตามผลการวิเคราะห์

การทบทวนและปรับปรุงซ้ำอย่างต่อเนื่องตามหลัก Kaizen (ครั้งที่3)

Plan: ระบุปัญหาครั้งที่ 3 โดยวิเคราะห์ปัญหาหลังการปรับปรุงครั้งที่ 2

• Prescreen: ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้จำกัด เนื่องจากเป็นการรักษารูปแบบใหม่
• Apheresis และ Production: พยาบาลและเจ้าหน้าที่มีการหมุนเวียนส่งผลให้บางขั้นตอนตกหล่น ขั้นผลิต GMP facility อยู่ที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ทำให้ผลิตได้ปริมาณจำกัด ควบคุมต้นทุนไม่ได้ และมีค่าขนส่ง
• Follow-up: มีปัญหาการประสานงานล่าช้าในการส่งตรวจ

Do: ดำเนินการปรับปรุงครั้งที่ 3

• Prescreen: เพิ่มการประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับ PSU CAR-T cell ในหลายรูปแบบ (จัดเวทีสุขภาพ ประชาสัมพันธ์ออนไลน์ ฯลฯ) และประกาศแนวปฏิบัติในเชิงนโยบาย สนับสนุนให้หน่วยงานส่งตัวผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การรักษาเข้ากระบวนการคัดกรองที่คลินิกปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดและเซลล์บำบัด PSU CAR-T cell
• Apheresis and production: จัดอบรมบุคลากรรายไตรมาสเพื่อสร้างความเข้าใจตรงกัน สร้างโรงงานผลิต
• GMP facility ที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์เพื่อควบคุมต้นทุนและรองรับผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้นในอนาคต
• Infusion และ Monitoring: บุคลากรและผู้ป่วยมีความเข้าใจดีขึ้น เก็บข้อมูลและปัญหาเพื่อพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
• Follow-up: ปรับปรุงระบบประสานงานให้ทั่วถึง และดำเนินการผ่านคลินิกเฉพาะทางเพื่อการดูแลที่เป็นระบบ

Check: ตรวจสอบครั้งที่ 3 วิเคราะห์ผลลัพธ์เทียบเป้าหมาย บุคลากรและผู้ป่วยมีความเข้าใจที่ดีขึ้นในการรักษาและ

ติดตามผล ปัญหาการประสานงานระหว่างแผนกภายในและภายนอกโรงพยาบาลลดลงอย่างชัดเจน

Act: ปรับปรุง/ทบทวนครั้งที่ 3 ใช้หลัก Kaizen เน้นการมีส่วนร่วมของสหสาขาวิชาชีพให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่ยั่งยืน.

งบประมาณที่ใช้ในการจัดทำโครงการ งบโครงการวิจัยการรักษาผู้ป่วยด้วย PSU CAR T cell: 20,000,000 บาท

อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่อยู่ในระดับความรุนแรงต่ำ (54.5%) และไม่จำเป็นต้องนอนหอผู้ป่วยวิกฤต (84.2%)

แนวปฏิบัติที่เป็นเลิศเรื่องนี้ เป็นโครงการที่บูรณาการองค์ความรู้ร่วมกับการบริหารจัดการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ วางแผนการปฏิบัติงานอย่างเป็นขั้นเป็นตอน และปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง เป้าหมายเพื่อพัฒนาการรักษาผู้ป่วยมะเร็งให้มีประสิทธิภาพและยกระดับการรักษาทัดเทียมนานาชาติ

แผนงานและแนวทางการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องในอนาคต

1. ผสานแนวคิด Lean & Kaizen เข้ากับ PDCA หลายรอบ เพื่อปรับปรุงกระบวนการอย่างเป็นระบบ ลดความสูญ

เปล่า และวางระบบสนับสนุนการทำงานคลายความซับซ้อนเพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วย บุคลากร และระบบบริการ

2. ขยายทีมสหสาขา (Multidisciplinary Team) เพื่อเพิ่มการบูรณาการข้อมูลและกระบวนการร่วมกัน สร้างการปรับปรุงที่ยั่งยืน และรองรับจำนวนผู้ป่วยที่คาดว่าจะเพิ่มขึ้นในอนาคต

3. พัฒนาและจัดตั้งโรงงานผลิตเซลล์ตามมาตรฐาน GMP (GMP facility) ที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ เพื่อเพิ่มโอกาสการเข้าถึงการรักษา เพิ่มโอกาสรอดชีวิตของผู้ป่วยและยกระดับคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ

4. พัฒนาระบบ Real-Time Monitoring เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนและส่งสัญญาณเตือนล่วงหน้าได้รวดเร็ว

จุดเด่น (Strength): ผสานนวัตกรรมสมัยใหม่ในการรักษาผู้ป่วย ซึ่งส่งผลให้เห็นอัตราหายขาด 100% ภายใน 1 ปี

ปัจจัยที่นำไปสู่ความสำเร็จ: อ้างอิงพระราชดำรัสสมเด็จพระบรมราชชนก: “True Success is not in the learning, but in its application to the benefit of mankind.” (ความสำเร็จที่แท้จริงอยู่ที่การนำความรู้ไปประยุกต์ใช้เพื่อประโยชน์สุขของมนุษยชาติ)

ปัญหา อุปสรรค และการแก้ไข: การสื่อสาร/ประสานงานระหว่างทีมดูแลภายใน (แพทย์ พยาบาล ห้องปฏิบัติการ คลังเลือด และหอผู้ป่วยวิกฤต) และองค์กรภายนอก (บริษัทขนส่ง ผู้ผลิตเซลล์) ควรต่อเนื่องและเป็นระบบ

      1. Khopanlert W, et al. Co-stimulation of CD28/CD40 signaling molecule potentiates CAR-T cell

efficacy and stemness. Mol Ther Oncol. 2024;32(3):200837.

      2. เอกสารมาตรฐานเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ (Program and Disease Specific Standards: PDSS) ฉบับ มิถุนายน 2563 จัดพิมพ์โดย สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)