การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงของคลินิกปฐมภูมิ ศูนย์สุขภาพปฐมภูมิ

จากรายงานองค์การอนามัยโลกความชุกของโรคความดันโลหิตสูงในระดับโลก เฉลี่ยความชุกภาพรวมของโลก เท่ากับร้อยละ 22 โรคความดันโลหิตสูงเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร หนึ่งในเป้าหมายการลดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง คือ การลดความชุกของโรคความดันโลหิตสูง กลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่คุมโรคไม่ได้มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหลอดเลือดสมอง หลอดเลือดหัวใจ พร่องการทำงานของไต นำไปสู่การเสียชีวิตก่อนวัยอันควร ในขณะที่บริบทผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงในคลินิกปฐมภูมิ เป็นโรคเรื้อรังที่พบบ่อยใน 5 โรคแรกของคลินิก เป้าหมายการดูแลโรคความดันโลหิตสูง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน แต่การดูแลผู้ป่วยในอดีต เป็นการดูแลอาการทั่วไป ยังไม่มีแนวปฏิบัติและแผนการดูแลที่ชัดเจน ทีมวิเคราะห์ข้อมูลพบว่า เป็นโรคหลักสำคัญจึงได้ร่วมมือจัดตั้งทีมพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงขึ้น มีการจัดทำแนวทางการดูแลอย่างต่อเนื่อง และประชุมหารือเพื่อกำหนดการดูแล จนผู้ป่วยมีแนวโน้มควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดีขึ้น เกิดการปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกันอย่างชัดเจน ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ดูแลอย่างครอบคลุม ต่อเนื่อง จากโรงพยาบาลสู่ชุมชน

การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้คำนึงถึงความเสี่ยงและความปลอดภัย (3P Safety) ของผู้ป่วย ได้แก่ 1) ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเร่งวิกฤตด่วน (Hypertensive urgency ) คือ ผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตค่าใดค่าหนึ่ง มากกว่าหรือเท่ากับ 180/120 mmHg  2) ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงวิกฤติฉุกเฉิน (Hypertensive emergency ) คือ ผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตค่าใดค่าหนึ่งมากกว่าหรือเท่ากับ 180/120 mmHg ร่วมกับมีความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย (Target of damage) และ 3) ผู้ป่วยที่มีค่าระดับความดันโลหิตไม่กิน 180/120 mmHg แต่มีความเสียหายของอวัยวะเป้าหมาย (Target of damage) มีแนวปฏิบัติที่ชัดเจนในการดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังกล่าว และการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน การคัดกรองโรคความดันโลหิตสูง และจัดกิจกรรมในชุมชน เพื่อค้นหาและการป้องกันการป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง

เป้าหมาย

1. มีแผนการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงในสถานบริการระดับปฐมภูมิอย่างเป็นองค์รวม

2. พัฒนาระบบบริการผู้ป่วยกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงให้มีคุณภาพได้มาตรฐานครอบคลุมด้านการรักษาพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพ การควบคุม ป้องกันโรคและการฟื้นฟู

3. ดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงให้ได้มาตรฐานตามตัวชี้วัดที่กำหนด

4. ค้นหาองค์ความรู้จากการสร้างงานวิจัยเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง

วัตถุประสงค์

1. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงควบคุมระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์เป้าหมาย (BP <140/90 mmHg)

2. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive urgency: BP≥ 180/120 mmHg) และครอบครัวได้รับการให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง

3. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤต (Hypertensive urgency) สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าในพื้นที่เขตเทศบาลเมืองคอหงส์ ได้รับการดูแลตามแผนการดูแล

4. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่ได้รับการให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง

5. ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ขาดนัดได้รับการตรวจตามนัดใหม่

1. ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงควบคุมระดับความดันโลหิตได้ (BP<140/90 mmHg)

2. ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงกลุ่มความดันโลหิตสูงเร่งด่วน (Hypertensive urgency) (BP≥180/120 mmHg) และครอบครัวได้รับการให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเอง

3. ร้อยละ 100 ของผู้ป่วยกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงกลุ่มความดันโลหิตสูงเร่งด่วน (Hypertensive urgency) สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าในพื้นที่เทศบาลเมืองคอหงส์ ได้รับการดูแลต่อเนื่องตามแผนการดูแล

4. ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยกลุ่มโรคความดันโลหิตสูงรายใหม่ได้รับการให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลตนเองใน 6 เดือนหลังการวินิจฉัย

5. ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงที่ขาดนัดได้รับการติดตามและมาตรวจตามนัดครั้งใหม่

วิธีการ/แนวทางปฏิบัติจริง  (PDCA) ในอดีตและที่ได้ปรับปรุงใหม่ในปัจจุบัน

PDCA รอบที่ 1 (ปี 2561-2563)

Plan: เดิมการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤตไม่มีแนวทางและระบบข้อมูลที่ชัดเจน จึงจัดทำโครงการนำร่องเพื่อเก็บข้อมูลและรายงานผลเป็นรายไตรมาส

Do: คลินิกปฐมภูมิและสาขาวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน ตั้งทีม PCT (Patient Care Team) ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง โดยเริ่มพัฒนาแนวปฏิบัติการดูแลโรคผู้ป่วยความดันโลหิตสูงวิกฤต นำแนวปฏิบัติมาทดลองใช้ วิเคราะห์ จุดอ่อน จุดแข็ง และสรุปผลการใช้แนวปฏิบัติ 

          Check: พบข้อจำกัดด้านการจำหน่ายผู้ป่วย และการให้คำแนะนำการดูแลตนเองยังมีน้อย

          Act: ทีม PCT พัฒนาแนวทางให้คำแนะนำการดูแลตนเองของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤตก่อนจำหน่าย และจัดทำสมุดประจำตัวผู้ป่วย

โอกาสพัฒนา : ขยายการดูแลให้ครอบคลุมและส่งเสริมทักษะการดูแลตนเองของผู้ป่วย

PDCA รอบที่ 2 (ปี 2564- 2565)

Plan: ทบทวนและปรับปรุงแนวปฏิบัติ เพิ่มการเสริมพลังการดูแลตนเองผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤต และนำครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วม

          Do: พัฒนา 3 ด้าน ได้แก่ 1) การเรียนรู้การวัดและบันทึกค่าความดันโลหิตที่บ้าน 2) การดูแลต่อเนื่องที่บ้านในพื้นที่เขตเทศบาลเมืองคอหงส์ผ่านกิจกรรมเยี่ยมบ้าน 3) ทดลองและปรับปรุงสมุดบันทึกค่าความดันโลหิตที่บ้าน ทดลองใช้และปรับปรุง จำนวน 2 ครั้ง

          Check: พบว่า การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคได้ดี ต้องเน้นการให้ความรู้ คำแนะนำ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมควบคู่กับการรักษาด้วยยาตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูงในครั้งแรก (ผู้ป่วยรายใหม่) และกลุ่มผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ดี (BP=160/100-179/109 mmHg) จึงพัฒนาชุดความรู้ด้านพฤติกรรมสุขภาพ และสร้างสื่อแผ่นพับความรู้การดูแลตนเอง

          Act: ขยายการดูแลผู้ป่วยรายใหม่ และกลุ่มผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตไม่ดี ตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย โดยใช้ สมุดประจำตัวผู้ป่วย ควบคู่กับบัตรนัด ผู้ป่วยจะได้รับการประเมินส่งพบพยาบาล ให้ความรู้ คำแนะนำ การดูแลตนเอง เพื่อควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์

โอกาสพัฒนา: การดูแลโรคแบบบูรณาการยังไม่ครอบคลุม ควรจัดกิจกรรมคัดกรองโรคในชุมชน ค้นหาผู้ป่วยรายใหม่ และให้ความรู้แก่ประชากรกลุ่มเสี่ยง เพื่อป้องกันป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง

PDCA รอบที่ 3 (ปี 2566-2567)          

Plan: วางแผนกิจกรรมคัดกรองโรคในชุมชน และความร่วมมือกับสาขาวิชาจักษุวิทยาและนักโภชนาการ เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนของโรคให้ครอบคลุมยิ่งขึ้น

          Do: กิจกรรมคัดกรองโรค และให้ความรู้ประชากรกลุ่มเสี่ยงในชุมชนเทศบาลเมืองคอหงส์ และเพิ่มการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤตให้ครอบคลุม โดย ส่งนัดตรวจพบจักษุแพทย์ เพื่อประเมินความเสี่ยง Hypertensive Retinopathy และส่งปรึกษานักโภชนาการในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรังระยะที่ 3 ขึ้นไป พัฒนาระบบการบันทึกทางการพยาบาลให้ครอบคลุม และทบทวนกลุ่มผู้ป่วยที่มีร่องรอยการทำลายอวัยวะ (Target Organ Damage) 

          Check: ติดตามผลการดูแลและปรับปรุงการให้บริการ พบว่าการส่งต่อผู้ป่วยพบจักษุแพทย์และนักโภชนาการ ยังไม่เป็นในทิศทางเดียวกัน  

          Act: เพิ่มการสื่อสารในสาขาวิชาเวชศาสตร์ครอบครัวและเวชศาสตร์ป้องกัน และทีม PCT เพื่อปฏิบัติในทิศทางเดียวกัน

          โอกาสพัฒนา: 1) ใช้เทคโนโลยีในการให้ความรู้ที่สอดคล้องกับบริบทของผู้ป่วยกลุ่มวัยทำงานและวัยผู้สูงอายุ เพื่อผู้ป่วยมีความเข้าใจการดูแลตนเองที่บ้านเพิ่มขึ้น และ 2) ถอดบทเรียนกลุ่มผู้ป่วยที่มีร่องรอยของการทำลายอวัยวะ

งบประมาณที่ใช้ดำเนินโครงการ/กิจกรรม:  ไม่มี

หน่วยงานภายนอกโดยแสดงเชิงปริมาณ  : ตัวชี้วัดผลลัพธ์ย้อนหลังยึดตามมิติคุณภาพกระบวนการดูแลผู้ป่วย

การดูแลที่ได้มาตรฐาน แนวทางเดียวกัน ผู้ป่วยปลอดภัย มีการพัฒนาต่อเนื่อง  และการทำงานเป็นทีม

1 แผนหรือแนวทางพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่องในอนาคต: พัฒนารูปแบบการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยให้สอดคล้องกับบริบทของผู้ป่วยทั้งกลุ่มวัยทำงานและวัยผู้สูงอายุ/ถอดบทเรียนกลุ่มความดันโลหิตสูงวิกฤตที่มีร่องรอยของการทำลายอวัยวะ (Target organ damage) ทุกราย

2 จุดแข็ง (Strength) หรือสิ่งที่ทำได้ดีในประเด็นที่นำเสนอ : ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงได้รับการดูแลตามมาตรฐาน  และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงวิกฤตได้รับการดูแลตามแนวปฏิบัติเฉพาะอย่างเป็นรูปธรรม

3 กลยุทธ์หรือปัจจัยที่นำไปสู่ความสำเร็จ : การทำงานเป็นทีม การดูแลอย่างต่อเนื่องเป็นองค์รวมตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย การมีส่วนร่วมของผู้ป่วยและครอบครัว

4 ปัญหาอุปสรรคและแนวทางแก้ไข : กลุ่มผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤตซ้ำมีข้อจำกัดในการพัฒนาการดูแล เนื่องจากเป็นกลุ่มที่ค่อนข้างมีความเฉพาะเจาะจง มีข้อจำกัดเรื่องการมีส่วนร่วมของครอบครัว การเข้าถึงแหล่งสนับสนุนด้านต่างๆ ในการจัดการดูแลตนเอง และแนวทางแก้ไข โดยประสานความร่วมมือกับเครือข่ายในชุมชน ได้แก่ คณะกรรมการชุมชน อาสาสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน และศูนย์สาธารณสุขในชุมชน เพื่อมีส่วนร่วมในการจัดการแก้ไขปัญหาให้สอดคล้องกับบริบทของผู้ป่วยในแต่ละราย

1. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.2562

2. แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ.2567

3. คู่มือมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 5 (Hospital Healthcare Standard) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล พ.ศ.2565

4. แนวปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงวิกฤตในบริบทคลินิกปฐมภูมิ (ปรับปรุง 2564)